Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Российская газета-Самара, 30 ноября 2017 г.

Здоровье уже оплачено

На что чаще всего жалуются самарцы страховщикам от медицины и как получить положенную по закону бесплатную врачебную помощь?

486 просмотров

Личный опыт или очередь за диагнозом

Досадно, когда за содержание системы здравоохранения по сути приходится платить дважды. Как только мой сын в 3,5 года перешагнул порог детсада, прежде здоровый ребенок стал часто и продолжительно болеть. В связи с этим доктора, подменявшие на нашем участке уволившегося педиатра, один за другим назначали ему антибиотики. К счастью, через полгода в поликлинике поняли, что необходимо проконсультировать ребенка у иммунолога, и нам дали направление в детскую горбольницу №1.

Однако в регистратуре этого медучреждения смогли предложить прием специалиста... только через четыре месяца. Меня такая ситуация не устраивала, ребенок-то болеет сейчас.

Кажется, именно в тот момент я вспомнила, что недавно при самарском ФОМС заработал контакт-центр: операторы по телефону разъясняют права и подсказывают пациентам алгоритм действий. Мне рассказали, что срок ожидания консультации узкого детского специалиста не должен превышать одного месяца. Если в больнице настаивают на более длительной очередности, пациент вправе попросить направление в другое лечебное учреждение. «А если его не дают, обращайтесь в нам, будем подключаться», - пообещали мне страховщики.

Звонок заведующему консультационным отделением немного прояснил сложившуюся ситуацию. Оказалось, что иммунолог в Первой детской – на «больничном», поэтому и придется ждать. Надо отдать должное, что и вариант «за деньги вас могут принять на следующей неделе» мне не предложили. Я снова пошла в поликлинику и попросила выписать бесплатное направление в другое лечебное учреждение. Нам не отказали.

А вот коллеге в такой же ситуации (дали направление в ноябре, бесплатная запись возможна только на март будущего года ) педиатр сначала попыталась объяснить, что «мы работаем только с Первой детской по узким специалистам». Но стоило ей озвучить мысль - «придется звонить в страховую», как она тут же получила из рук врача направление в Самарский диагностический центр. Так что настойчивость бывает очень полезной для здоровья.

Конечно, в походе за бесплатными направлениями придается потратить не один час или даже день личного времени, но экономия составит не одну тысячу рублей, ведь узкий специалист может назначить недешевые анализы и обследования, а также повторные консультации. И, заплатив доктору один раз, человек будет вынужден тратиться и дальше. А если узкий специалист принял вас по ОМС, то все последующие медицинские манипуляции тоже будут для пациента бесплатными.

За советом к «поверенным»

В прошлом году в стране, в том числе и Самарской области, создан институт страховых представителей («страховых поверенных»). Найти координаты своего страховщика очень просто, достаточно перевернуть бумажный медицинский полис. Если же на руках уже пластиковая карта с чипом, то телефон страховой компании можно уточнить через контакт-центр ТФОМС, номер которого указан на новых полисах.

На территории региона сейчас работают четыре страховые медкомпании. К слову, пациент может раз в год (не позднее 1 ноября) менять и страховщика. Но, как пояснил корреспонденту «РГ» директор ТФОМС Самарской области Виктор Мокшин, «в регионе практически отсутствуют претензии пациентов к страховым организациям, тем более случаи замены компании из-за ее неудовлетворительной работы».

Впрочем, жалобы и вопросы можно адресовать и напрямую в ТФОМС, где смогут оценить адекватность назначенного и проведенного лечения. Вот лишь один пример такой экспертной работы. Недавно сюда обратились родственники мужчины, госпитализированного в одно из медучреждений Тольятти. Было выяснено, что несвоевременное проведение эндоскопического исследования не позволило установить диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с кровотечением. Пациенту удалили желчный пузырь, что создало риск прогрессирования язвенной болезни и развития осложнений. Больницу оштрафовали. А у мужчины на руках были результаты экспертизы, которые он теперь может предъявить в суде, если сочтет нужным наказать за халатность медиков. К слову, основная причина письменных жалоб самарцев в ТФОМС в последние годы, около двух третей всех обращений, - именно ненадлежащее качество медпомощи.

В заработавший же с прошлого года контакт-центр ТФОМС люди звонят, как правило, с более простыми вопросами (ежемесячно более 500 звонков): как оформить полис, какая медпомощь полагается пациентам в рамках ОМС. Еще один часто задаваемый вопрос - имеют ли право в поликлинике не взять на учет человека, который зарегистрирован в другом районе или городе? Как пояснили «РГ» в ТФОМС, лечебное учреждение не вправе отказать пациенту в прикреплении по месту его фактического проживания. Раз в год человек (если, конечно, он не переезжает чаще) может выбирать медорганизацию и лечащего врача (с согласия самого доктора). К слову, каждый пятый житель Самарской области прикреплен к поликлинике не по месту прописки, а именно по месту жительства.
***
АО СК «АСКОМЕД»:

- С начала года в «АСКОМЕД» поступило более 25 тысяч устных и 182 письменных обращения. И только 19 процентов из них были обоснованными. В остальных случаях требования пациентов выходили за рамки положенного в ОМС. Также рассмотрено 166 жалоб, из которых 32 признаны обоснованными, за все нарушения ЛПУ были оштрафованы.

Что касается оценки деятельности лечебных учреждений по оказанию медпомощи в рамках ОМС, то 98 процентов застрахованных у нас граждан ею удовлетворены. Среди тех, кому мы не смогли помочь, - нуждающиеся в направлении на денситометрию (не работает аппарат в областной больнице имени Середавина) и жалующиеся на изменение сроков плановых госпитализаций в Клиники медуниверситета (сейчас услуги по ОМС оказываются только при экстренной госпитализации).

Пациентам могу посоветовать: если на уровне регистратуры, своего участкового врача не удается решить проблему, следует обращаться в администрацию медучреждения. Если и после этого проблема не решилась – в свою страховую компанию. Нередко наши врачи решают возникающие вопросы оперативно, просто позвонив в администрацию лечебного учреждения, если по каким-либо причинам пациент не смог обратиться сам. Типичный случай - больному нужна консультация узкого специалиста, а направление не дают. Наши эксперты выясняют, имело ли это место быть. После чего звонят руководителю лечебного учреждения. Как правило, после этого пациент сразу получает нужное направление.

Если позиция врачей страховой компании расходится с мнением главврача, пациент оформляет свои претензии письменно. Мы нанимаем специального эксперта из реестра допущенных к такой деятельности врачей, который изучает всю документацию по разбираемому случаю и делает заключение. По нему мы штрафуем ЛПУ за некачественную работу, а пациент в итоге получает нужную медпомощь.

Цифра

30 минут должно составлять максимальное время ожидания приема у врача по предварительной записи в поликлинике. Исключениями являются оказание экстренной помощи другому пациенту или прием больного, имеющего право на внеочередной прием.

Как получить электронный полис?

Пенсионерка из Самары Галина Искорнева (для чистоты эксперимента выбрали отдаленный Красноглинский район) по просьбе «РГ» поменяла бумажный полис ОМС на пластиковую карточку. Взяв с собой паспорт, СНИЛС и старый полис, она обратилась к страховщикам в поликлинику по месту жительства. Никаких проблем с оформлением не возникло, рассказала пожилая женщина.

- Меня тут же сфотографировали, спросили, нравлюсь ли я себе на фото, и выдали мне бумажку о том, что полис оформляется, ее я сразу же предъявила в регистратуре поликлиники. И по ней же получала медпомощь, пока ждала пластиковую карточку. Забрала новый полис также без проблем через две недели и зарегистрировала в поликлинике, пользуюсь и не боюсь, что помнется или порвется, - подытожила пенсионерка.

К тому же пластик имеет встроенный чип (с персональными данными), на оборотной стороне - ФИО, пол, дата рождения и подпись. Это значит, что никто другой вашим полисом воспользоваться не сможет. Самарцы могут заменить бумажку на пластик в любое удобное время, сроков здесь никто не ставит.

Полный список поликлиник, где действуют пункты замены полисов ОМС на электронные, есть на сайте ТФОМС www.samtfom.ru.

Анна ШЕПЕЛЕВА

В материале упоминаются: Компании, организации: Аскомед 53 ТФОМС Самарской области 80 Персоны: Мокшин Виктор Николаевич

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »